Sur la lombalgie chronique

La lombalgie chronique

non spécifique est une pathologie multifactorielle, avec un impact important sur la qualité de vie. L’activité physique constitue un axe principal du traite- ment, pour améliorer les douleurs et les capacités fonction- nelles grâce à des exercices structurés, mais également pour lutter contre le déconditionnement physique. Il est ainsi for- tement conseillé de réaliser des activités physiques de loisir de manière adaptée et régulière. Les activités sportives ne sont pas contre-indiquées mais doivent être pratiquées avec une attention particulière pour ne pas péjorer la symptoma- tologie. Cet article a pour objectif d’évaluer les effets des différents types d’activités physiques dans la lombalgie chro- nique non spécifique afin d’aider le praticien à conseiller au mieux ses patients et prescrire une activité physique adaptée, source de plaisir et de bienfaits pour leur santé.

Mots clés :

sports, lombalgie, lombalgie chronique non spécifique, pres- cription d’activité physique

Abstract

Non-specific chronic low back pain is a multifactorial pathol- ogy with a significant impact on quality of life. Physical ac- tivity is a major axis of treatment to improve pain and func- tional capacity through structured exercises, but also to fight against physical deconditioning. It is therefore advised to perform leisure time physical activity regularly and in an adapted way. There is no contraindication to practice sports activities but they should be performed with special attention not to increase the symptoms. This article aims to evaluate the effects of different types of physical activity in chronic low back pain to help the practitioner to advise at best his patients and prescribe appropriate physical activity, source of pleasure and health benefits.

Keywords:

sports, low back pain, non-specific low back pain, exercise prescription

Activité physique et lombalgie chronique

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Introduction

La lombalgie est une douleur ou gêne fonctionnelle de la région lombaire, associée ou non à des irradiations vers les membres inférieurs. On distingue la lombalgie aiguë (<4 se- maines), subaiguë (entre 4 et 12 semaines) et chronique (>12 semaines). [1] La grande majorité des lombalgies (85 à 90%) n’ont pas de cause identifiable et sont dites non spécifiques, alors que les lombalgies spécifiques présentent une ou des cause(s) bien identifiées. [2] La lombalgie chronique repré- sente la première cause d’absentéisme au travail et d’invali- dité dans nos sociétés industrialisées, avec un impact impor- tant sur la qualité de vie. [3] L’enquête Suisse sur la santé 2012 met en évidence que 35% des hommes et 45% des femmes ont souffert de divers problèmes de dos dans les quatre semaines précédent l’enquête. [4]

L’activité physique (AP) est définie comme tout mouve- ment du corps produit par la contraction des muscles sque- lettiques entrainant une dépense d’énergie. [5] Cela englobe de nombreux sports et loisirs mais aussi les activités quoti- diennes, les programmes d’exercices et les activités profes- sionnelles.

La pratique de l’AP (principalement des exercices adap- tés) est reconnue comme stratégie principale de la prise en charge des lombalgies chroniques non spécifiques (LCNS) dans les guidelines internationaux. [6,7] De plus en plus d’études permettent de préciser l’influence de l’AP sur la lom- balgie chronique et plus particulièrement sur la LCNS. Cet article a pour but de clarifier l’état actuel des connaissances dans ce domaine.

Contexte

Environ 60% des patients récupèrent d’une lombalgie aiguë en 6 semaines et jusqu’à 80–90% récupèrent dans les 12 se- maines après le début des symptômes. [8] Toutefois, les re- chutes sont fréquentes (jusqu’à 70% des cas). [9] La récupé- ration après 12 semaines est lente et incertaine, sous l’influence de multiples facteurs (structuraux, biomécaniques, bio- chimiques, médicaux et psychosociaux), ce qui rend le traite-

De nombreuses activités peuvent être pratiquées dans la lom- balgie chronique, comme par exemple le Nordic Walking Foto zVg

ment souvent difficile, voire inefficace. [10] L’identification de tous ces facteurs permet au médecin d’adopter une ap- proche globale permettant une plus grande probabilité de suc- cès. Ainsi, une origine strictement mécanique de la LCNS est peu probable. Des études contrôlées ont montré que la corré- lation entre les symptômes cliniques et les signes radiolo- giques de dégénérescence est faible, voire inexistante. [11,12]

Mayer et Gatchel ont étudié les conséquences de l’inacti- vité de longue durée induite par une douleur musculo-sque- lettique et ont introduit le terme de «syndrome de décondi- tionnement». [13] Celui-ci est caractérisé par une atrophie musculaire avec diminution de la force, une raideur articu- laire avec perte de la flexibilité musculaire, une capacité d’adaptation à l’effort diminuée et une incapacité fonction- nelle à réaliser différentes tâches. Le modèle «peur-évite- ment » de Vlaeyen [14] permet d’expliquer certains compor- tements d’une personne vis-à-vis de la douleur, et notamment la kinésiophobie, fréquente dans la LCNS, qui correspond à une peur irrationnelle du mouvement, résultant d’un senti- ment de vulnérabilité. Ainsi, l’inactivité physique qui en dé- coule rend le retour à un niveau d’activité satisfaisant plus difficile en raison des changements physiologiques assimilés au syndrome de déconditionnement. [15]

Rééducation active

La réalisation d’exercices adaptés supervisés par un physio- thérapeute a un rôle prépondérant dans le traitement de la LCNS, avec des meilleurs résultats par rapport a un pro- gramme non supervisé. [16]

Ces exercices ont plusieurs objectifs. La mobilité articu- laire et l’extensibilité musculo-tendineuse, principalement du tronc et des membres inférieurs, sera améliorée grâce à des étirements réguliers, réalisés de manière classique ou inté- grés dans une activité comme le yoga. [17] La force du tronc et le contrôle postural peuvent être améliorés par différentes méthodes comme les exercices de renforcement des exten- seurs lombaires et de stabilisation lombaire dynamique. [18] De plus, les activités d’endurances présentent un effet antal- gique et améliorent les capacités fonctionnelles et psycholo- giques dans la LCNS. [19]

Dans les cas de LCNS plus complexes où peu, voire au- cune amélioration n’est obtenue par le traitement initial, il est proposé de réaliser une prise en charge interdiscipli- naire, hospitalière ou ambulatoire, d’une durée minimale de 3 semaines, et qui se base sur une approche biopsycho- sociale. [23] Ce programme de restauration fonctionnelle (RF) permet de lutter contre le syndrome de décondition- nement [20] et peut améliorer la douleur et les capacités fonctionnelles. [21] Enfin, il permet d’améliorer la percep- tion du handicap, de limiter l’évitement de certains mouve- ments et de reprendre confiance en ses propres capacités. [22] A noter qu’un effet antalgique peut être attendu jusqu’à 9 à 12 mois après l’initiation d’une prise en charge en réé- ducation active. [23,24]

Bien qu’il y ait assez d’évidences scientifiques pour re- commander la réalisation d’exercices, il n’y a pas de consen- sus concernant le type, la durée, l’intensité ou la fréquence adéquate. Jusqu’à présent, la littérature n’a pas montré la supériorité d’un type d’exercice sur un autre. [1] Le choix des exercices dépend de la préférence du patient et du thé- rapeute, de la formation du thérapeute, du coût et de la ca- pacité du patient à les réaliser sans danger. [25]

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Recommandations d’activités physiques

Il est recommandé aux patients souffrant de LCNS de main- tenir ou d’instaurer une activité physique régulière, de faible à moyenne intensité, en tenant compte des plaintes doulou- reuses et des limitations fonctionnelles. Cela correspond aux recommandations d’AP de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), à savoir au moins 150 minutes d’AP d’intensi- té modérée ou 75 minutes d’AP d’intensité élevée par se- maine, par période d’au moins 10 minutes, en y associant des exercices de renforcement musculaire au moins deux jours par semaine. [26,27] En parallèle, des périodes prolon- gées de repos durant la journée en position allongée sont déconseillées. Pour illustrer l’effet de l’AP dans la LCNS, un modèle de « courbe en U » est souvent décrit (figure 1). [28, 29] Une prévalence plus élevée de LCNS est ainsi retrouvée dans les deux intensités extrêmes d’AP alors qu’elle est moindre pour des activités d’intensité modérée. [29] Il faut tout de même nuancer cette relation qui est purement théo- rique, car cela dépend de nombreux facteurs individuels (âge, sexe, intensité de la douleur, etc.) et extérieurs (type d’AP, maitrise technique, matériel, etc.). Les risques de la pratique d’une AP dans la LCNS sont la survenue de trau- matismes et de lésions de surcharges ou la péjoration des symptômes, raison pour laquelle la réalisation d’une activi- té adaptée est nécessaire.

Prévention

Peu de données sont disponibles concernant le rôle préventif de l’AP dans la LCNS. La pratique régulière d’une AP selon les recommandations de l’OMS permettrait de maintenir une fonction lombaire satisfaisante sur le long cours, et éviter la survenue, la récidive ou les complications de la LCNS, mais de nouvelles études sont nécessaires. [6,30] De plus, un tra- vail commun entre différents intervenants (personnel médi- cal, assureurs, politiques, etc.) est nécessaire pour mettre en place des recommandations et une prise en charge efficaces. [31,32]

Figure 1 : Relation théorique entre l’intensité de l’activité physique et le risque de lombalgie. Adapté de Henewee at al. [29]

Prescription d’activité physique

La prescription d’AP par un médecin ou un thérapeute per- met au patient de recevoir des conseils et un programme adapté, avec des résultats encourageants. [33,34] Pourtant, une étude américaine retrouve que moins de la moitié des patients souffrant de lombalgies ou de cervicalgies chro- niques a reçu des conseils d’exercices par leur médecin ou thérapeute. [31,35] Il existe peu d’évidence permettant de sa- voir quel dosage d’exercice ou d’AP est optimal dans la LCNS. Un modèle unique pour tous n’est certainement pas réaliste et cette prescription a besoin d’être personnalisée en respectant les préférences du patient. [31,36] Ainsi, le méde- cin devrait guider et accompagner son patient vers une acti- vité qui lui procure du plaisir, afin d’augmenter les chances d’instaurer une pratique régulière sur le long terme, et per- mettre un bénéfice pour sa santé. [37]

Effets des différentes activités physiques

Activités physiques professionnelles

Une relation de causalité entre activité professionnelle et lom- balgie chronique n’est pas retrouvée dans la littérature. Un doute persiste concernant l’association entre le port fréquent de charges de plus de 25 kg et le risque de lombalgie. [38] Concernant l’intensité, une étude transversale récente montre qu’une AP modérée à élevée au travail présente une associa- tion négative sur la qualité de vie de patients soufrant de LCNS, alors que ceux respectant les recommandations de l’OMS pour leurs activités de loisir ont des critères de quali- té de vie supérieurs à ceux qui ne les respectent pas. [27]

Activités physiques de la vie quotidienne

La relation entre le niveau d’AP de la vie quotidienne (APVQ) et la LCNS n’est pas claire. Le niveau total d’APVQ des per- sonnes présentant une LCNS ne semble pas être différent par rapport à une population en bonne santé [39,40], mais elles réalisent ces activités plus fréquemment le matin et moins le soir. [39]

Activités physiques de loisir

Dans cet article, nous appelons AP de loisir toute AP qui s’assimile à une activité sportive, mais sans compétition ou nécessité de pratique en club. Cette AP peut être pratiquée individuellement ou en groupe, à l’extérieur comme à l’inté- rieur, avec une intensité et une durée modulable, et jouit d’une popularité grandissante comme la course à pied, le Nordic walking ou le Tai Chi. Basé sur la littérature scienti- fique, en particulier la revue systématique de Ribaud et al. [41], le Tableau 1 expose les risques et les bénéfices de plu- sieurs de ces activités. Il est important de noter que le nombre d’études sur le sujet est faible et leur qualité globalement insuffisante en terme de niveau de preuve. Il est donc difficile d’établir des recommandations. Cela permet cependant d’avoir une idée de l’impact de chaque activité dans la LCNS.

Toutes les activités décrites dans le tableau 1 peuvent être raisonnablement conseillées dans le but de restaurer ou en-

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tretenir les capacités fonctionnelles, et permettre de limiter la spirale du déconditionnement. Les recommandations ha- bituelles de pratique adéquate d’une AP doivent être égale- ment respectées tels que réaliser un échauffement adéquat, augmenter très progressivement l’activité, ne pas pratiquer en cas de douleurs invalidantes et retourner à un niveau adapté en cas de plaintes. De plus, des recommandations spécifiques à certaines activités peuvent être proposées comme limiter la nage papillon en natation ou réaliser un réglage adapté du vélo (selle, guidon, etc.) (tableau 1), même si de nouvelles études sont encore nécessaires pour préciser les relations de causalités.

Activités sportives

Les activités sportives (ou sports) sont un sous-ensemble d’AP, sous forme d’exercices ou compétitions, le plus souvent impliquant des organisations structurées (clubs). [41] Les risques et les bénéfices de plusieurs de ces activités sont dé- crits dans le tableau 2. [41] De la même manière que les AP de loisir, l’influence de chaque sport dans la LCNS est peu étudiée et la qualité des études ne permet pas de dégager des évidences fortes. D’autres sports comme le ski n’ont pas été abordés, fautes de données.

Aucune activité sportive spécifique n’est associée à des problèmes lombaires. [58,59] Ainsi, les sports décrits dans le tableau 2 ne sont pas contre-indiqués dans la LCNS mais pourraient être plus à risque de décompensation douloureuse dans certaines conditions, liées à des facteurs personnels (douleur importante, comorbidités, niveau technique, etc.) ou environnementaux (qualité du terrain ou du matériel, fré- quence, durée et intensité de la pratique, etc.). Contrairement aux AP de loisir, il est plus difficile de doser l’intensité lors de la pratique d’un sport, car il y a les règles de jeu à respec- ter, un ou plusieurs adversaires/partenaires à gérer et enfin l’esprit de compétition à canaliser. De plus, une personne présentant une LCNS qui souhaite débuter un sport qu’il n’a jamais pratiqué, ou reprendre après un arrêt prolongé, devrait bénéficier d’un enseignement adapté et progressif, afin de ne pas exacerber les symptômes, même si cela reste encore à démontrer. Comme décrit précédemment pour les AP de loi- sir, il est également important de respecter les recommanda- tions élémentaires énoncées plus haut et certaines spécificités pour chaque sport (tableau 2). La pratique d’un sport par rapport à un programme d’exercices a l’avantage d’être sou- vent plus motivante et favorise l’adhésion à long terme. [2]

Activité

Caractéristiques de la pratique

Bénéfices dans la lombalgie chronique non spécifique

Risques dans la lombalgie chronique non spécifique

Marche

Activité physique la plus simple à pratiquer.

Amélioration des symptomes (faible niveau de preuve). [42]

Pas d’effet délétère retrouvé. La marche rapide n’entrainerait pas d’exacerbation des plaintes. [43]

Marche nordique

Marche à l’aide de bâtons.

Amélioration des symptômes si activité supervisée par un instruc- teur, sans effet statistiquement significatif par rapport au groupe non supervisé ou contrôle. [44]

Pas d’effet délétère notable re- trouvé. [44]

Course à pied

Impacts répétés sur les membres inférieurs et le tronc.

Courir régulièrement à intensité modérée n’augmenterait pas la lombalgie et pourrait même l’améliorer. [45,46]

Influence de la qualité du chaus- sage, de l’entrainement et de la régularité sur la lombalgie. [46,47]

Aquagym et Natation (crawl, brasse, dos et papillon)

Inhibition des effets de la gravité sur l’appareil locomo- teur.

Bénéfice d’exercices thérapeu- tiques structurés [48,49] Contraintes mécaniques moindres mais pas d’effet bénéfique prouvé des différents types de nage.

Risques potentiellement augmen- tés avec la nage papillon (effort plus intense en hyperlordose). [50]

Tai chi

Art de combat doux et sans contact.

Amélioration des douleurs et du handicap sur un programme de 10 semaines. [51]

Pas de données probantes.

Yoga (types Viniyoga & Iyengar)

Mobilisation douce du rachis dans tous les plans, maintien de postures en isométrique.

Amélioration des douleurs et de l’incapacité à court et long terme. Pas d’évidence que le Yoga est plus efficace que le Tai Chi ou des programmes d’exercices. [52,53]

Pas d’effet délétère notable re- trouvé. [52]

Vélo

Différents types de pratique : ergocycle, vélo de ville, vélo tout chemin (VTC), vélo tout terrain (VTT), vélo de route.

Bénéfice via l’activité aérobie gé- nérée par des exercices supervi- sés sur vélo. [54] Pas de bénéfice prouvé du vélo de loisir.

30% des plaintes des cyclistes de loisir sont des douleurs de dos. [55) Risque de douleurs augmen- tés en cas de position inconfor- table sur le vélo. [56,57]

Tableau 1 : Effets de différentes activités de loisir dans la lombalgie chronique. Adapté de Ribaud. [41]

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Activité

Description des prin- cipaux mouvements

Bénéfices dans la lombalgie chronique non spécifique

Risques dans la lombalgie chronique non spécifique

Football

Sprints courts, accélé- rations et arrêts brus- ques, dribbles, passes, shoots, pivots, contacts avec adver- saire.*

Amélioration de l’activité et coor- dination du tronc. (60)

Contrôle lombo-pelvien altéré chez des footballeurs professionnels soufrant de lombalgie. (61) La pratique intensive chez l’adolescent serait associée au risque de lombalgie. (62)

Autres sports collec- tives (handball, rug- by, basketball)

Idem*.

Pas de données probantes.

Pas de différence concernant la préva- lence de lombalgie chronique entre des handballeuses, footballeuses, et sujets contrôles (environ 60%). (63) Incidence de lombalgies de 44% chez des jeunes bas- ketteurs et de 62% chez des jeunes joueurs de unihockey. (64)

Tennis

Sprints courts, accélé- rations et arrêts brus- ques, rotation brutale du tronc.

Pas de données probantes.

Possibles microtraumatismes répétés du rachis (principalement en rotation). (65) Contraintes tronculaires importantes lors du service. (41,66) Rôle important de la technique, de l’intensité de la pratique et du revêtement du terrain. (67)

Equitation

Forces de compres- sion et de cisaillement appliquées au rachis, en hyperextension et en hyperflexion.

Possible effet bénéfique de la «thérapie équine assistée» (68) et du «simulateur de cheval». (69)

Les lombalgies font partie des plaintes les plus fréquentes des cavaliers de compétition (72.5%). (70) La position de la selle et la longueur des étriers influence- raient la lordose lombaire et le risque de lombalgie. (71)

Judo et autres arts martiaux

Rotation du tronc et des hanches, nom- breux contacts avec l’adversaire.

Prévalence de lombalgie infé- rieure par rapport à la population générale d’âge comparable. Celle- ci décroit avec un niveau de cein- ture plus élevé et un entrainement plus régulier. (72–75)

Prévalence de 32 à 41% chez des judokas de différentes categories. (74) Les ju- dokas présentant un antécédent de lom- balgie dans les 12 mois présentent des rotations de hanches diminuées par rap- ports aux sujets contrôles sans histoire de lombalgie. (76)

Gymnastique (artis- tique, rythmique, aerobic, acrobatique ou tumbling)

Mobilisation du rachis dans tous les plans, sauts, accélérations et arrêts brusques.

Pas données probantes.

Prévalence de lombalgie entre 30 et 85% (la gymnastique rythmique serait la plus traumatisante pour le rachis). (41,77,78)

Golf

Rotation axiale et incli- naison latérale du ra- chis, avec rotation du tronc à grande vitesse, marche prolongée.

Effet bénéfique d’une pratique régulière sur la santé globale (marche prolongée à faible inten- sité, si voiturette non utilisée). (79)

Prévalence de lombalgie de 18% à 54%. (80) Facteurs de risque multifactoriels liés principalement à la technique du swing et la fréquence de la pratique. (80,81)

Tableau 2 : Effets de différentes activités sportives dans la lombalgie chronique. Adapté de Ribaud [41]

Une relation complexe

L’association entre l’AP et la LCNS est sujet à débat dans la littérature. [82] Le niveau d’AP est généralement plus bas chez les personnes souffrant d’un handicap significatif dans le cadre d’une LCNS. [83] Par contre, le niveau d’AP des patients lombalgiques chroniques n’est pas prédictif de l’in- tensité de la douleur ou du handicap. [6] Cette relation est complexe d’une part en raison de la difficulté de définir, quantifier et évaluer chaque activité. D’autre part, l’apparition et l’évolution de la LCNS est liée à une combinaison de mul- tiples facteurs individuels et environnementaux. [58] Cela rend la réalisation d’études et de recommandations difficiles [6], ce qui n’empêche pas une augmentation progressive du

nombre de publications sur le sujet depuis plus de 10 ans, et permet d’améliorer nos connaissances de manière très encou- rageante.

Conclusion

La LCNS est une pathologie multifactorielle difficile à trai- ter. La relation entre AP et LCNS est complexe, tant sur le plan physique (syndrome de déconditionnement) que psycho- logique (perception des capacités fonctionnelles, comporte- ment d’évitement). La pratique d’une AP régulière fait partie intégrante du traitement, principalement des exercices spé- cifiques intégrés dans un plan de rééducation. La réalisation

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d’une AP de loisir adaptée est particulièrement conseillée, en respectant les recommandations de pratique d’AP de l’OMS. Les activités sportives ne sont pas contre-indiquées mais sont susceptibles d’augmenter les douleurs dans certaines condi- tions. De nouvelles études sont nécessaires pour étayer ces observations et aider le clinicien à prescrire au mieux des AP adaptées à chacun.

Implications pratiques

• La combinaison d’exercices structurés de type renforce- ment, travail postural, étirements, et activités aérobies constitue un axe principal du traitement.

• Aucun type ou technique d’exercice n’est à privilégier spé- cifiquement.

• L’activité physique est plus importante que la technique proprement dite.

• Les activités physiques de loisir sont fortement conseillées, à condition d’être pratiquées de manière progressive, adap- tée et régulière.

• Les activités sportives ne sont pas contre-indiquées mais elles peuvent augmenter les douleurs dans certains cas. Une adaptation de l’intensité et du geste technique

Source : https://sgsm.ch/fileadmin/user_upload/Zeitschrift/64-2016-2/2-2016_5_Saubade.pdf